מדוע נורמה ארגונית של "כיבוי שריפות" מסבה נזק לארגון
אסטרטגיה של “כיבוי השריפות” היא נורמה ארגונית בה תקלות מתחרשים חדשות לבקרים, והארגון מגיב אליהם באמצעות פעולות מתקנות נקודתיות.
במקום למנוע את הבעיה מראש באמצעות תכנון, בקרה וחשיבה מערכתית, הארגון פועל באופן תגובתי, תחת לחץ, במטרה לפתור את הסימפטום המיידי ולא את שורש הבעיה.
כך לדוגמא, אם לקוח אסטרטגי מתלונן על עיכוב באספקה, המכירות יפעילו לחץ רב על שרשרת האספקה לפעול למנת מענה למיידי לקוח. הארגון משקיע אנרגיה רבה לתת מענה כירורגי לכיבוי השריפה שהיה עדיף אם מראש הייתה נמנעת.
דוגמה נוספת, חוסר בחומר גלם למימוש תוכנית הייצור מתגלה מאוחר מידי, והייצור עוצר. הרכש על מנת לכבות את השריפה צריך "לעזוב הכל" ולהשקיע בלחץ מאמצים למציאת פתרון. לעיתים לארגון הטסה מיוחדת של ח"ג בעלויות גבוהות.
בני שהמקרים שתיארתי, לכאורה, הבעיה נפתרה. בפועל, מודל הפעלה זה של כיבוי שריפות מסב נזק מצטבר לארגון:
הוא גורם לשחיקה מתמשכת של עובדים ומנהלים, פוגע במוטיבציה ובתחושת המחוברות לארגון, מטפח תרבות ארגונית של האשמות, מוביל לירידה באיכות השירות ללקוחות, ומייצר עלויות מיותרות. משאבים רבים, שיכלו להיות מושקעים בצמיחה, שיפור תהליכים וחדשנות, מתבזבזים שוב ושוב על כיבוי שריפות — מצב בזבזני שאיש בארגון אינו מרוצה ממנו
המטרה היא לעבור ממצב שבו אירועי אי־איכות מנהלים את הארגון, למצב שבו הארגון מנהל באופן יזום, שיטתי ומתוכנן את האיכות בכלל ארגון.
המתודה שאני מציעה מבוססת על מספר שלבים ברורים:
ראשית, יש למפות את סוגי הכשלים המרכזיים בארגון, תוך בחינת היקפם, שכיחותם וחומרתם.
שנית, יש לנתח את גורמי השורש לכל אחד מהכשלים שנבחר לטפל במניעתם.
בשלב הבא יש לאפיין פתרונות שימנעו את הישנות הכשל.
הפתרונות יכולים להיות מגוונים: עדכון נוהל או הוראת עבודה, הכשרה של עובדים, או שינוי מבני וארגוני. עם זאת, פתרונות מסוג זה לרוב אינם הרמטיים, שכן הם מבוססי אדם — אדם שעלול לטעות, להתחלף, או לחזור להרגלים קודמים. במקרים רבים פתרונות אלו דוהים עם הזמן ואינם מחזיקים לאורך זמן.
פתרון נוסף שארגונים רבים מאמצים בעקבות אירוע כשל הוא הוספת שכבת בקרה אנושית. אולם פתרון זה כרוך בהשקעת משאבים מתמשכת, ולעיתים אינו מידתי: לא אחת נתקלתי בארגונים שבשל כשל נדיר יצרו בקרה יומיומית, אשר במצטבר גוזלת משאבים רבים שאינם פרופורציונליים לסיכון — וזאת כאשר קיימים פתרונות יעילים, יציבים וחסכוניים יותר. במקרים רבים, פתרונות אלה יהיו פתרונות דיגיטליים.
הפתרון האפקטיבי ביותר למניעת כשל חוזר הוא, מניסיוני, הינו פתרון תהליכי־דיגיטלי המוטמע במערכת המידע של הארגון. יש לאפיין מנגנון במערכת המידע שמונע את הכשל מראש. גישה זו מוכרת בעולם המצוינות התפעולית במונח היפני Poka-Yoke (פוקה-יוקה) — “מניעת טעויות מראש” או “אבטחת שגיאות”. מושג זה פותח במקור למניעת טעויות בתהליכי ייצור, אך הוא רלוונטי ויישומי לכל תהליך עבודה בארגון.
עקרונות מרכזיים
- מניעה מראש
– תכנון תהליך כך שלא ניתן לבצע אותו בצורה שגויה.
– לדוגמה: הזמנה לא ניתנת לאישור אם לא מולאו כל השדות חובה ולא צורפו מסמכי חובה. - זיהוי מיידי של טעות
– אם הטעות קורה, המערכת מזהה ומתריעה מיד.
– לדוגמה: מניעת חוסר במלאי – דוח או לוח מכוונים שמציג פריטים שרמת המלאי שלהם נמוכה מהנדרש. כמו כן מנגנון הצטיידות אוטומטי ומבוסס נתוני צריכה. - מניעת טעויות בליקוט – תחזוקת נתוני משקלי פריט במערכת, שקילת הזמנה המלוקטת וזיהוי האם יש פערים במשקל המצוי לעומת הצפוי. פתרון אפשרי אחר הינו סימון פרטים בברקוד וסריקה שלהם בתהליך הליקוט לאימות הפריט. שני הפתרונות לא מתאימים לכל ארגון
- פשטות – הפתרון פשוט, זול, וקל ליישום – לא דורש התערבות אנושית מורכבת.
לדוגמא: האם פריט נמכר באריזות שלמות, המערכת מציגה באיזה כפולות ניתן להזמין את הפריט ומוענת הזמנה שלו בכמות שגויה. - הזמנת לקוח או קריאת שירות נופלת בין הכיסאות – לוח מכוונים או דוח בקרה שמציג חריגים.
שיטות מובילות לזיהוי סיבת השורש
כשאני מלווה ארגונים, אני מתאימה את הכלי לאופי הבעיה. אין שיטה אחת שמתאימה להכל, אך ישנן מספר מתודולוגיות מוכחות שאני מרבה להשתמש בהן:
- שיטת 5 Whys
השיטה הפשוטה והחזקה ביותר שפותחה בטויוטה. הרעיון הוא לשאול "למה?" חמש פעמים ברציפות כדי לקלף את השכבות.
דוגמה אמיתית מהשטח:
- הבעיה: המשלוח ללקוח אסטרטגי לא יצא בזמן.
- למה? כי המלגזן לא מצא את המשטח במחסן.
- למה? כי המשטח לא היה במיקום שרשום במערכת ה-WMS.
- למה? כי מישהו הזיז אותו ולא סרק את המיקום החדש.
- למה? כי אין מסופון זמין באזור האחסנה הספציפי הזה והעובד "שכח" לעדכן אח"כ.
- למה (סיבת השורש): חוסר בכיסוי WIFI באגף המערבי של המחסן ומחסור בציוד קצה.
הפתרון: לא "לצעוק על המלגזן", אלא לשפר את תשתיות התקשורת ולרכוש מסופונים נוספים.
- דיאגרמת עצם הדג – Fishbone Diagram
כלי ויזואלי מצוין לסיעור מוחות צוותי. אנו ממפים את הגורמים האפשריים לבעיה לפי קטגוריות (בדרך כלל 5M):
- Man (גורם אנושי): הכשרה, עייפות, מוטיבציה.
- Machine (ציוד): תקלות, תחזוקה, התאמה למשימה.
- Material (חומר): איכות חומר הגלם, זמינות.
- Method (שיטה): נהלי עבודה, תהליכים מוגדרים.
- Measurement (מדידה): האם הנתונים שיש לנו בכלל נכונים?
- ניתוח פארטו (כלל 80/20)
לעתים יש לנו המון תקלות קטנות. ניתוח פארטו עוזר לנו להבין שאם נפתור 20% מסוגי התקלות, נעלים 80% מהרעש והנזק. זהו כלי למיקוד ניהולי. - ניתוח אירוע
ניתוח אירוע הוא תהליך מובנה שמטרתו:
-
- להבין מה קרה
- לגלות למה זה קרה (גורם השורש – Root Cause)
- להציע פתרונות ותיקונים למניעת חזרה של האירוע
המטרה היא למידה ושיפור מתמיד, לא מציאת “אשמים”.
שלבי ניתוח אירוע
שלב 1: בחירת מוביל ניתוח האירוע: קבלת החלטה ניהולית שיבוצע ניתוח אירוע לכשל שארע, תקשור הנושא, ומינוי מוביל לניתוח האירוע. לרב מנהל האיכות הארגוני או מי מטעמו או מנהל בארגון. לעיתים נכון לערב גורם מקצועי שיוכל לתחקר את האירוע ואף להציע פתרונות ארגוניים וטכנולוגיים. בחירה בגורם מקצועי, חיצוני אובייקטיבי לעיתים בחירה שתניב תוצאות טובות יותר.
שלב 2: מוביל ניתוח האירוע אוסף נתונים: מתי, איפה, מי היה מעורב, מה התרחש. אוסף דוחות, סרטונים, צילומים, עדויות וראיונות עם המעורבים והעדים. מבצע בדיקת תהליכים ומסמכים להבנת ההקשר הכללי.
שלב 3: זיהוי סיבת השורש באחת השיטות שהוזכרו לעיל.
שלב 4: הגדרת פתרונות כפי שצוין לעיל.
שלב 5: הצגת הממצאים ופתרונות אפשריים לבעלי העניין וקבלת פידבק.
שלב 6: קבלת החלטה ניהולית על פעולות מונעות והנעת תהליך יישום והטמעה שלהן.
שלב 7: תקשור הממצאים והשינוי לבעלי עניין.
שלב 8: תיעוד ושמירת תחקרי האירוע שאופן שיהיה נגיש גם בעתיד במידת הצורך.
נקודות למחשבה למנהלים
- האם אתם מתגמלים "מכבי שריפות"? בארגונים רבים, המנהל שפתר את המשבר מקבל צל"ש. אבל המנהל שמנע את המשבר מראש – שקוף. נסו לשנות את המשוואה הזו.
- העלות הנסתרת: כמה שווה לקוח שעזב בגלל שגיאות חוזרות? את המספר הזה לא תראו תמיד בדוחות הכספיים הרגילים, אבל הוא זה שיקבע את עתיד החברה.
- טכנולוגיה היא לא קסם: הטמעת מערכת חדשה לא תפתור תהליך עקום. קודם מיישרים את התהליך ומבינים את הכשלים, ורק אז ממכנים אותו.
הצעד הבא למצוינות תפעולית
ניתוח כשלים והגעה לסיבת השורש הם לא רק כלים טכניים; הם פילוסופיה ניהולית של שיפור מתמיד (Kaizen). כדי להשיג שרשרת אספקה יעילה, אפקטיבית וחסינה, נדרשת היכולת לעצור, לשאול את השאלות הקשות, ולהיות אמיצים מספיק כדי לשנות תהליכי ליבה.
עם הניסיון שלי, המשלב הבנה עסקית, תפעולית וטכנולוגית, אני יודעת להפוך את הנתונים היבשים לתובנות שמשנות מציאות. אני לא רק מצביעה על הבעיה, אלא מלווה אתכם יד ביד בבניית הפתרון והטמעתו עד להשגת היעדים.
מרגישים שאתם רודפים אחרי הזנב של עצמכם עם תקלות חוזרות?
הגיע הזמן לשים לזה סוף. אני, קרן בר, מזמינה אתכם לשיחת ייעוץ ראשונית בה נבחן את האתגרים שלכם ונתחיל להתוות דרך לפתרון השורש.
צרו קשר עוד היום, ובואו נהפוך את הכשלים של אתמול להצלחות של מחר.
